Einleitung
Einleitung Nach den Richtlinien für die Sterbehilfe von 1979 und der Richtlinie für die Sterbebegleitung von 1993 hat die Bundesärztekammer (BÄK) im April den Entwurf einer neuen Richtlinie zur ärztlichen Sterbebegleitung und den Grenzen zumutbarer Behandlung vorgelegt. Als Grund für die erneute Revision nennt Prof. Dr. Eggert Beleites, Vorsitzender der zuständigen Kommission der BÄK, die "rasche Entwicklung in Technik und Medizin". Die zunehmende "Manipulierbarkeit des Sterbeprozesses" löse einerseits "Angst vor dem [therapeutischen] »Zuviel«, andererseits [...] Furcht vor einer zu frühen [...] Lebensbeendigung" aus. Auch lasse der Wandel des ärztlichen Selbstverständnisses in anderen Ländern eine erneute "Standortbestimmung" sinnvoll erscheinen (vgl. Beleites [1]; ebs. alle folgenden Zitate aus dem Entwurf). Seit ihrer Veröffentlichung hat diese Standortbestimmung teilweise heftige Reaktionen ausgelöst, bis hin zu dem Vorwurf, hier werde "eine Grenze in Richtung Euthanasie überschritten" [11]. In scharfem Kontrast zu dieser Heftigkeit steht die Einschätzung von Beleites selbst: Der Neuentwurf enthalte "keine wesentlichen neuen Gesichtspunkte". "Lediglich Formulierung und Struktur" seien geändert. Diese Deutung spricht für die Bescheidenheit des Kommissionsvorsitzenden. Völlig unbedeutend scheinen uns die neuen Gesichtspunkte jedoch nicht zu sein. Wichtige Änderungen betreffen z. B. den Gegenstandsbereich der Richtlinie (erstmals wird ein Behandlungsabbruch bei Personen erwogen, die sich noch nicht im Sterbeprozeß befinden) und die Grenzziehung zwischen Basishilfen und ärztlicher Behandlung (künstliche Ernährung wird definitiv nicht mehr zur Basishilfe gerechnet). Auch die Position zum Selbstbestimmungsrecht der Patientinnen und Patienten, die Beleites als Beleg für inhaltliche Kontinuität anführt, hat sich durch die bedingte Aufwertung der Patientenverfügungen immerhin erkennbar gewandelt. Festzustellen ist schließlich das Bemühen, bei der Behandlung nicht einwilligungsfähiger Personen die Ausdifferenzierung verschiedener Fälle voranzutreiben.
Aufruf zur öffentlichen DiskussionEin wesentliches Novum wird indes auch im Vorwort herausgestellt: daß die Richtlinie bereits "als Entwurf veröffentlicht und einer breiten Diskussion zur Verfügung gestellt wird". Diese Neuerung ist uneingeschränkt zu begrüßen. Denn die Praxis ärztlicher Sterbebegleitung und Behandlungsbegrenzung tangiert nicht allein das ärztliche (und indirekt auch das pflegerische) Selbstverständnis. Sie betrifft auch grundlegende Interessen aller, die als Patientinnen oder Patienten von ihr betroffen sind oder sein könnten. Die Richtlinien der BÄK haben für diese Praxis eine wichtige Orientierungsfunktion. Obwohl sie nicht unmittelbar rechtlich bindend sind, üben sie zudem Einfluß auf die Rechtsprechung aus. Als Standesorganisation ist die BÄK zu Entscheidungen von allgemeinem Belang jedoch nicht eigens autorisiert, weder in rechtlicher noch in moralischer Hinsicht. Der Aufruf zur öffentlichen Debatte kann dieses Legitimationsdefizit zwar nicht beseitigen. Aber er bringt zum Ausdruck, daß die BÄK mit ihrer Richtlinie den Anspruch auf öffentliche Zustimmungsfähigkeit erhebt: Wenn das Standesethos bei Fragen von allgemeiner Tragweite nicht allein maßgeblich sein kann, so muß der Diskurs über diese Fragen personell und thematisch entgrenzt werden. Diese Entgrenzung darf jedoch nicht zu einem Differenzierungsverlust führen. Es sollte klar zwischen wenigstens vier verschiedenen Diskursebenen unterschieden werden: Erstens geht es um das ärztliche Selbstverständnis bzw. Standesethos, zweitens um subjektive Wertorientierungen der Betroffenen, drittens um schlechthin gültige, universell rechtfertigbare moralische Normen und Prinzipien sowie - wegen des quasi-juridischen Status der Richtlinien - viertens um rechtliche und rechtsethische Standards. Vor allem muß die Differenz zwischen der normativen und der evaluativen Geltungsdimension beachtet werden, also zwischen universell begründbaren moralischen Prinzipien und Normen einerseits, relativen Wertorientierungen und Haltungen andererseits (vgl. Habermas [12]). Während ersteren kategorische Geltung zukommt (z. B. dem Prinzip der Achtung der Autonomie und Menschenwürde anderer), sind letztere lediglich aus der Perspektive bestimmter Personen oder Gruppen zustimmungsfähig (z. B. bestimmte Präferenzen im Umgang mit eigenen Risiken oder Schmerzen). Dabei ist der Respekt vor der Pluralität subjektiver Wertorientierungen moralisch geboten, sofern dadurch nicht wiederum moralische Standards verletzt werden. Diese Erläuterungen scheinen uns nötig, weil die BÄK diese Differenzen nicht überall beachtet hat. Die Ausführungen im Vorwort sowie teilweise auch in der Richtlinie selbst lassen nämlich einen prinzipiellen ethischen Relativismus erkennen. Beleites, der von der Illustrierten Stern mit den Worten zitiert wird, die "medizinische Ethik sei nichts Absolutes", versteht die von ihm postulierte "Konsensfindung in einer multikulturellen Gesellschaft" offenbar nur als die Herstellung eines Kompromisses zwischen verschiedenen subjektiven Wertpräferenzen. Eine Regelung, die rechtliche und moralische Grundnormen betrifft und dabei "über [...] Allgemeingültigkeit verfügen" soll, darf jedoch nicht auf einen bloßen Kompromiß gegründet sein. Sie muß sich vielmehr in einem argumentativen Diskurs unter Bezug auf universell konsensfähige Prinzipien rechtfertigen lassen. Die Aufgabe einer öffentlichen Diskussion sollte daher nicht primär in der Artikulation von 'Befürchtungen' und 'Erwartungen' gesehen werden, sondern in der vernünftigen Verständigung mittels sinnvoller Argumente und guter Gründe.
Aufwertung der Selbstbestimmung Aufklärung Betroffener und nahestehender Personen Eng mit dem Autonomieprinzip verbunden ist das Wahrhaftigkeitsgebot. Medizinethische Relevanz gewinnt es u. a. bei der Frage der Aufklärung der Patientinnen und Patienten. Die bislang gültige Richtlinie von 1993 führt hierzu aus: "Gegenüber einem Patienten im terminalen Stadium ist der Arzt berechtigt, die Aufklärung über seinen Zustand auf ein unbedingt notwendiges Mindestmaß zu beschränken, um ihm Angst zu ersparen." [6] Der neue Richtlinienentwurf hält an dieser Position fest, formuliert jedoch zurückhaltender: "Die Unterrichtung des Sterbenden über seinen Zustand und die vorhergesehenen Maßnahmen muß wahrheitsgemäß sein, sie soll sich aber an der Situation des Sterbenden orientieren und Ängste vermeiden." Durch diese Anweisungen scheint uns die Autonomie Sterbender nicht hinreichend gewährleistet. Zwar hat die Unterrichtung Sterbender vorsichtig und einfühlsam zu erfolgen. Sie darf aber nicht grundsätzlich durch das Bemühen eingeschränkt werden, Ängste zu vermeiden. Angst und Furcht sind Teil eines normalen Erlebens der eigenen Todesnähe. Dieses Erleben und die Chance eines selbstbestimmten Umgangs mit den eigenen Gefühlen und der verbleibenden Lebenszeit dürfen niemandem ohne schwerwiegende Gründe vorenthalten werden. Zudem sind Versuche, den Betroffenen ihre Situation zu verheimlichen, oft nicht erfolgreich [5]. Nicht selten schätzen Schwerkranke ihren Zustand richtig ein, haben aber nicht die Möglichkeit, mit Außenstehenden über ihre Ängste zu kommunizieren, weil diese kein offenes Gespräch anbieten. Ergebnis ist die soziale Isolation der Betroffenen. Zahlreichen Studien zufolge ist jedoch die Furcht vor Einsamkeit einer der wichtigsten Bestandteile der Angst vor dem Sterben (vgl. u. a. [14], [22], [23]). "Die weit verbreiteten »barmherzigen Lügen« gegenüber Patienten mit schlechten Prognosen" [21] - oder ein 'barmherziges Verschweigen' - scheinen vor diesem Hintergrund nicht wirklich human. Patientinnen und Patienten haben andererseits freilich auch ein "Recht auf Nichtwissen" (erstmals Jonas [13]). Sie dürfen nicht gegen ihren ausdrücklichen Willen aufgeklärt werden. Zur Aufklärung Dritter führt der Entwurf aus: "Der Arzt kann dem Patienten nahestehende Personen unterrichten, wenn der erklärte oder mutmaßliche Wille dem nicht entgegensteht." H.-B. Wuermeling sieht hierin eine "Einschränkung" der heute "nahezu selbstverständlich gewordene[n] Unterrichtung der Angehörigen" [24]. Diese Einschränkung geht u. E. jedoch noch nicht weit genug. Auch Sterbende haben ein Recht darauf, daß sie persönlich betreffende Informationen nicht ohne ihr Wissen weitergegeben werden. Dies gilt auch gegenüber nahestehenden Personen. Eine Aufklärung Dritter sollte daher im Regelfall nicht ohne ausdrückliche Zustimmung der Betroffenen erfolgen. Die Bezugnahme auf den mutmaßlichen Willen ist bei einwilligungsfähigen Personen nicht zu rechtfertigen (s. u.).
Patientenverfügungen, mutmaßlicher Wille und 'objektive' Kriterien In der Bewertung der Patientenverfügungen läßt der Entwurf ein Umdenken erkennen. Während solche Verfügungen dem Vorwort der Richtlinien von 1993 zufolge "ethisch und ärztlich [...] keine nennenswerte Erleichterung" darstellen, werden sie in Teil IV des Neuentwurfs "als eine wesentliche Hilfe für das Handeln des Arztes und als wichtiges Element des Selbstbestimmungsrechtes" begrüßt. Der Richtlinie von 1993 zufolge sollen "schriftliche Äußerungen" als Indizien für den mutmaßlichen Willen der Betroffenen "lediglich ebenso" stark gewichtet werden wie "religiöse Einstellungen, Schmerzen und Lebenserwartung". Im Neuentwurf wird ihnen dagegen eine "besondere Bedeutung" zugesprochen. Jedoch: Schriftliche Willenserklärungen gelten auch weiterhin nur als ein - wenngleich besonders wichtiges - Element der sogenannten 'Gesamtumstände', aus denen, wie der Entwurf leichthin formuliert, der "mutmaßliche Wille [...] zu ermitteln" sei. Zu diesen Gesamtumständen zählen außerdem noch subjektive Einstellungen der Betroffenen, etwa "religiöse Überzeugungen und allgemeine Lebenseinstellungen" und 'objektive Kriterien', etwa "Gründe, die die Lebenserwartung und die Risiken bleibender Behinderungen sowie Schmerzen betreffen." Unseres Erachtens sind Patientenverfügungen jedoch nicht lediglich als Anhaltspunkte oder Indizien für den mutmaßlichen Willen der Betroffenen anzusehen. Erst recht nicht dürfen sie mit 'objektiven Kriterien' konfundiert werden (vgl. [20]). Vielmehr muß deutlich unterschieden werden zwischen: (1) aktuellen Willensbekundungen zustimmungsfähiger Personen; (2) vorgreifend formulierten schriftlichen Willensbekundungen aktuell nicht mehr zustimmungsfähiger Personen (z. B. Patientenverfügungen); (3) Hinweisen auf den mutmaßlichen Willen der Betroffenen, die aus dem Zusammenspiel von Anhaltspunkten über (a) ihre frühere subjektive Einstellung und (b) die äußeren Bedingungen ihrer momentanen Situation gewonnen werden; sowie schließlich (4) 'objektiven' Kriterien und Maßstäben. Zu (1): Verhältnismäßig unproblematisch ist die Berücksichtigung aktueller Willensäußerungen. Der Wille der Betroffenen ist, wie Teil III.1 des Entwurfs feststellt, prinzipiell maßgeblich, selbst wenn er sich "nicht mit den aus ärztlicher Sicht für geboten angesehenen Diagnose- und Therapiemaßnahmen deckt." Als verantwortliches Gegenüber haben Medizinerinnen und Mediziner jedoch die Pflicht, die beratende Kommunikation mit den Betroffenen zu suchen und dadurch aktiv für die Autonomie ihrer Entscheidungen Sorge zu tragen. Die Formulierung "Der Arzt soll Kranken, die eine notwendige Behandlung ablehnen, helfen, die Entscheidung zu überdenken", wäre in diesem Sinne zu erläutern. Zu (2): Durch Patientenverfügungen verfolgen Personen bewußt und ausdrücklich den Zweck, Einfluß auf spätere, sie selbst betreffende Entscheidungen zu nehmen. Das unterscheidet sie grundlegend von bloßen 'Indizien', denen ein Aussagewert für die jeweilige Fragestellung erst in der Interpretation von außen beigelegt wird. Als explizite Willenserklärungen der Betroffenen haben Patientenverfügungen einen ähnlichen Status wie aktuelle Äußerungen. Deshalb dürfen sie nicht durch eine Abwägung gegenüber externen Wertungen oder Gesichtspunkten relativiert werden; das würde dem Primat des Autonomieprinzips widersprechen. In der Praxis wirft die Berücksichtigung von Patientenverfügungen jedoch eine Reihe ernster Probleme auf, in denen man das Motiv für ihre Herabstufung zu bloßen Indizien in (der alten und neuen Fassung) der Richtlinie der BÄK vermuten darf. Konsequenter wäre vielleicht, ihre vollgültige Anerkennung an eine Reihe strenger Voraussetzungen zu binden. Zunächst müssen Patientenverfügungen spezifisch genug sein, um in konkreten Entscheidungssituationen überhaupt Orientierung zu bieten. Ferner muß unterstellt werden können, daß sie noch immer die aktuelle Auffassung der Betroffenen widerspiegeln (so zu Recht auch der Neuentwurf, vgl. dessen Teile III.2 und IV). Überdies muß hinreichend sicher sein, daß die Betroffenen ihre Festlegung wohlinformiert, nicht aufgrund von offenen oder subtilen gesellschaftlichen Zwängen oder änderungsbedürftigen und änderbaren Rahmenbedingungen, im Zustand voller Zurechnungsfähigkeit, ernsthaft und wohlüberlegt getroffen haben. Schließlich müssen Patientenverfügungen über ein Mindestmaß an innerer Konsistenz verfügen, da sonst der Sinn der gewählten Optionen nicht eindeutig zu erschließen ist. Da die Kommunikation mit den Betroffenen abgeschnitten ist, läßt sich jedoch in Entscheidungssituationen nicht mehr gemeinsam mit ihnen erkunden, inwieweit diese Kriterien jeweils erfüllt waren oder sind. Soweit wie möglich muß diesen Anforderungen daher durch institutionelle Vorkehrungen Nachdruck verliehen werden. Unseres Erachtens sollte der Versuch gemacht werden, detailliertere Regelungsvorschläge zu erarbeiten, obwohl dies kein leichtes Unterfangen sein dürfte. Bedauerlich ist, daß der Entwurf darauf verzichtet, Maßnahmen zur aktiven Förderung eines stärker selbstbestimmten Verhaltens der Betroffenen anzuregen, obgleich die 'zunehmende Autonomie der Patienten' ausdrücklich "begrüßt" wird. Unseres Erachtens wäre es wünschenswert, Schwerkranke über die Möglichkeit zu informieren, für den Fall ihrer Entscheidungsunfähigkeit Vorkehrungen zu treffen und ihnen dabei durch umfassende Beratung zu helfen. Patientenverfügungen wären dabei nicht die einzige, vielleicht nicht einmal die beste Möglichkeit. Eine Alternative oder Ergänzung zu schriftlichen Willenserklärungen stellt etwa die Benennung von Betreuerinnen oder Betreuern durch die Betroffenen dar.1 Zu (3): Beim sogenannten mutmaßlichen Willen handelt es sich um den von anderen zugeschriebenen hypothetischen Willen, "den der Patient bei objektiver Beurteilung aller Umstände geäußert hätte, wenn er sich hätte entschließen und mitteilen können" (Laufs [16]). Solche Mutmaßungen sind äußerst problematisch (vgl. schon Eser [8]), mangels Alternativen aber mitunter unverzichtbar. Sie erfordern - über den guten Willen der Beteiligten hinaus - ein extremes Maß an Einfühlungsvermögen, die Fähigkeit zur Perspektivenübernahme und Selbstdistanzierung und die Zurückstellung eigener Interessen. Standesrechtliche Regelungen, die weniger der Formulierung moralischer Ideale als der faktischen Gewährleistung gewisser ethischer Standards unter den realen Bedingungen sorgen sollen, müssen der Tatsache Rechnung tragen, daß diese günstigen Voraussetzungen nicht immer gegeben sind. Das Hauptproblem dürfte darin liegen, daß gerade diejenigen, die den intimsten Einblick in den mutmaßlichen Willen der Betroffenen haben, mit deren Schicksal oft auch durch eigene Interessen verbunden sind. Diesem Problem kann nur unzureichend durch institutionelle Vorkehrungen begegnet werden. Trotzdem sind solche Vorkehrungen wichtig. Der Entwurf verweist daher zu Recht darauf, daß "die Einwilligung des Betreuers in eine das Leben gefährdende Behandlung" oder Behandlungsbegrenzung "der Zustimmung durch das Vormundschaftsgericht bedarf". Positiv zu bewerten ist auch, daß erstmals die "Abstimmung mit weiteren ärztlichen und pflegenden Mitarbeitern" gefordert wird. Zu (4): Die Berufung auf 'objektive' Kriterien ist dann und nur dann gerechtfertigt, wenn sie sich begründen, d. h. in einem argumentativen Diskurs als universell zustimmungsfähig erweisen lassen - nur dann stehen sie nicht im Widerspruch zur Autonomie der Betroffenen. Es reicht nicht aus, daß sie "allgemeinen Wertvorstellungen entsprechen", wie der BGH im umstrittenen Kemptener Urteil vom 13.09.1994 formulierte [2]. Das gilt nicht nur, weil sich solche allgemeinen Wertvorstellungen "in einer pluralistischen, multikulturellen Gesellschaft" nur schwer ausmachen lassen [18], sondern weit mehr, weil evaluative Urteile, z. B. Urteile über Lebensqualität, nicht für andere verbindlich sein können. Diese Erkenntnis schützt allerdings nicht vor Situationen, in denen stellvertretend für nicht Einwilligungsfähige anhand solcher Urteile entschieden werden muß - beispielsweise bei Entscheidungen zwischen verschiedenen Therapieoptionen mit qualitativ unterschiedlichen Risiken und Folgeproblemen. Unvermeidbar laufen wir hier Gefahr, aufgrund von Einschätzungen zu urteilen, welche die betroffene Person selbst nicht teilen würde. Auch in solchen Situationen dürfen wir uns jedoch nicht einfach an der 'allgemeinen' bzw. der Mehrheitseinschätzung orientieren. Vielmehr müssen wir diejenige Lösung suchen, mit der Vertreterinnen und Vertreter aller verschiedenen Wertorientierungen am ehesten einverstanden sein könnten. Den Entscheidungsprozeß hätte man sich als einen hypothetischen Diskurs vorzustellen, in dem Vertreterinnen und Vertreter der verschiedenen Wertorientierungen sich in die Situation der betroffenen Person einzufühlen suchen, und sich dann gemeinsam auf Entscheidungsgrundsätze einigen, durch die sie ihre Interessen jeweils am ehesten geschützt sehen - eine Vorgehensweise, die gewisse Parallelen zu John Rawls' Modell des 'Urzustands' aufweist (vgl. [19]). Anders als bei dem vom BGH empfohlenen direkten Rekurs auf allgemein geteilte Wertvorstellungen käme es bei dieser Überlegung nicht primär auf den Verbreitungsgrad bestimmter Interessenlagen, sondern auf den Grad an, in dem verschiedene hypothetisch zu unterstellende Interessen jeweils beeinträchtigt oder befriedigt würden. Nur so ließe sich hier ein gewisser Minderheitenschutz gewährleisten. Die zuständige Kommission der BÄK hat im Richtlinienentwurf unseres Erachtens nicht klar genug zwischen diesen vier Ebenen unterschieden und auch ihre Hierarchie nicht überall beachtet: Nur wenn explizite Willensäußerungen (aus empirischen oder moralischen Gründen) nicht eingeholt werden können, nicht vorhanden sind oder ihre Autonomie in Frage gestellt werden muß, darf auf den mutmaßlichen Willen rekurriert, nur wenn es auch für diesen keine Anhaltspunkte gibt, darf auf die unter (4) beschriebene Brückenkonstruktion abgestellt werden.
Behandlungsbegrenzung und Basishilfen Teil II ist völlig neu in die Richtlinie aufgenommen worden. Er betrifft den Abbruch lebenserhaltender Maßnahmen bei Personen, die sich nicht im Sterbeprozeß befinden. Davon war in der Richtlinie von 1993 keine Rede. Angesichts dessen erscheint die Einschätzung, der Neuentwurf lasse 'keine wesentlichen neuen Gesichtspunkte' erkennen, als irreführend. Auch die Darstellung der Gründe für die Revision erweist sich als unvollständig. Vermutlich sollte sie nämlich nicht zuletzt eine Anpassung an die Entwicklung der Rechtsprechung leisten (vgl. auch [24]). Relevant ist hier v. a. das schon erwähnte Kemptener Urteil des BGH. Der BGH vertrat dort die Ansicht, die Einstellung lebenserhaltender Maßnahmen könne bei unheilbar erkrankten Personen auch dann zulässig sein, wenn diese sich noch nicht im Sterbeprozeß befänden, sofern dies ihrem mutmaßlichen Willen entspreche. Diese Vorgehensweise ist jedoch, wie der BGH ausdrücklich feststellte, durch die bislang geltende Richtlinie der BÄK nicht gedeckt. Nun hat sich die BÄK die Position des BGH im wesentlichen zu eigen gemacht. Der Abbruch lebenserhaltender Maßnahmen bei "Patienten mit infauster Prognose und raschem Fortschreiten des Krankheitsprozesses" (Teil II.1) sowie bei Menschen in "sogenannten chronisch-vegetativen Zuständen (apallisches Syndrom, Wachkoma)" und Neugeborenen mit "schwersten kongenitalen Fehlbildungen oder perinatalen Läsionen" (Teil II.2) soll nun unter bestimmten Bedingungen auch unabhängig vom Einsetzen des Sterbeprozesses als erlaubt gelten. Im einzelnen führt Teil II.1 der Richtlinie aus: Der Abbruch oder die Nichtaufnahme einer lebenserhaltenden Maßnahme sei "unter Beachtung des Selbstbestimmungsrechtes des Patienten" (hier wird auf Teil III der Richtlinie verwiesen) zu rechtfertigen, wenn diese "keine Hilfe für den Patienten" darstelle, sondern ihn "unvertretbar" belaste. Auch in diesen Fällen müsse jedoch die "Basishilfe" fortgesetzt werden. Hierzu zählt der Richtlinienentwurf "Zuwendung, Körperpflege, Schmerzlinderung, Freihalten der Atemwege, Flüssigkeitszufuhr und natürliche Ernährung". In Teil II.2 heißt es dann: "Patienten mit chronisch-vegetativen Zuständen (apallisches Syndrom, sogenanntes Wachkoma)" seien "Lebende" (anders Loewy, vgl. [17]) . Ein "Behandlungsabbruch lebenserhaltender Maßnahmen" (eine terminologisch wie grammatikalisch unglückliche Formulierung) sei jedoch "zulässig, wenn dies dem erklärten oder mutmaßlichen Willen des Patienten" entspreche. Auch bei "Neugeborenen mit schwersten kongenitalen Fehlbildungen, die nur dank des fortdauernden Einsatzes außergewöhnlicher technischer Hilfsmittel am Leben erhalten werden können", dürfe "nach Rücksprache mit den Eltern von der erstmaligen oder anhaltenden Anwendung solcher Hilfsmittel abgesehen werden." Wie ist dieser Teil des Entwurfs einzuschätzen? Natürlich können wir hier keine Gesamtbeurteilung formulieren. Einige wichtige Punkte möchten wir jedoch hervorheben. Bedauerlich ist zunächst, daß Art und Motive der Änderung der Richtlinie nicht so deutlich benannt werden, wie es gerade für eine breite öffentliche Diskussion wünschenswert gewesen wäre. Zudem finden sich in der Richtlinie einige mißverständliche Formulierungen und Unklarheiten. So ist nicht zu verstehen, wie ein Behandlungsabbruch bei Komatösen ihrem 'erklärten Willen' entsprechen kann, da sie aktuell nicht zustimmungsfähig sind, Patientenverfügungen jedoch gemäß dem Entwurf nur als Indiz für den mutmaßlichen Willen gelten sollen. Unklar ist zudem die Rede von 'natürlicher Ernährung' als Bestandteil der 'Basishilfe'. Denn was als 'natürliche', was als 'künstliche' Form der Ernährung gilt, ist medizinisch nicht eindeutig definiert. Soll als 'künstlich' bereits die orale Ernährung mittels 'Astronautennahrung', die nicht-orale, aber ebenfalls enterale Ernährung via (Nasen- oder Magen-)Sonde oder ausschließlich die parenterale intravenöse Ernährung gelten? Diese Frage ist keineswegs nebensächlich. Apallische Personen werden in aller Regel mittels Magensonde ernährt. Sollte diese Ernährungsform nun als künstlich gelten (wie häufig angenommen), dürfte man diese Menschen unter den genannten Bedingungen verhungern lassen. Bei einer weiteren Lesart des Adjektivs 'natürlich' wäre das verboten, da natürliche Ernährung qua Basishilfe auch dann gewährleistet werden muß, wenn gemäß den Kriterien des Entwurfs ein Abbruch der Behandlung indiziert ist. Der Entwurf beläßt also einen erheblichen Ermessensspielraum. Wuermeling spricht hier zu Recht von einer "verunklarenden Kompromißbildung" und erklärt sie daraus, daß "bei der Formulierung keine Einigkeit [...] zu erzielen war" [24]. Auch andere Unklarheiten betreffen Formulierungen, denen für die medizinische Praxis und die ethische Bewertung großes Gewicht zukommt: Woran erkennt man, daß eine Behandlung 'keine Hilfe' mehr, sondern eine 'unzumutbare' oder 'unvertretbare Belastung' darstellt? Welche kongenitalen Fehlbildungen und perinatalen Behinderungen sind in Teil II.2 im einzelnen gemeint? Hier verbirgt sich hinter der Vagheit der Formulierung jeweils ein hochgradig uneinheitliches Bild medizinethischer Positionen und klinischer Praxis (vgl. [25]). Zwar sind praktische Regeln im Vergleich mit konkreten Handlungssituationen stets 'unterkomplex' und deshalb interpretationsbedürftig. Es sollten ihnen aber konsistente und sinnvolle Richtungsvorgaben und Kriterien zu entnehmen sein, an denen eine Interpretation sich orientieren kann. Bis auf die Bemerkung, daß finanzielle Erwägungen bei der Frage der Behandlungsbegrenzung keine Rolle spielen dürften, fehlen aber solche Hinweise in Teil II.1; gerade die zentralen Begriffe - 'Unzumutbarkeit', 'Unvertretbarkeit', 'Hilfe' - bleiben kriteriologisch unbestimmt. Ein weiteres Problem liegt darin, daß auch in Teil II nicht klar zwischen den oben genannten vier Bezugspunkten für Entscheidungen (aktuell-expliziter Wille, vorgreifend-expliziter Wille, mutmaßlicher Wille, objektive Kriterien) unterschieden wird. In Teil II.1 werden ausschließlich objektive Maßstäbe genannt, andererseits wird aber auf die Ausführungen zum Selbstbestimmungsrecht in Teil III verwiesen. Zwischen manchen Bestimmungen besteht jedoch ein Spannungsverhältnis. Daher geht aus der Richtlinie z. B. nicht hervor, ob Basishilfen auch gegen den expliziten Willen der Betroffenen geleistet werden müssen.2 Daher halten wir es für besser, auch bei der Frage der Behandlungsbegrenzung die vier Ebenen deutlich zu unterscheiden und die verschiedenen Fälle jeweils gesondert abzuhandeln. Die Frage, ob auch auf so basale und eindeutig nicht-therapeutische Maßnahmen wie die Sicherstellung von Ernährung und Flüssigkeitszufuhr verzichtet werden darf, ist seit Jahrzehnten umstritten. In der Einbecker Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Medizinrecht war sie verneint worden. Der BGH hat sie im erwähnten Urteil von 1994 implizit bejaht. Der 'Berufsverband für Pflegeberufe' (DBfK) hat wiederum gegen diesen Standpunkt in einer Erklärung vom 2. Mai 1996 Einspruch erhoben und postuliert: "Zu den Grundrechten des Menschen gehört eine angemessene Versorgung mit Nahrung [...]. Pflegende werden [...] das Grundbedürfnis eines jeden Patienten nach Nahrung erfüllen, wenn er selbst dazu nicht fähig ist." [7]. Nach dem Richtlinienentwurf der BÄK hängt die Beantwortung dieser Frage von der Unterscheidung zwischen Basishilfen und Behandlung ab. Aber aus welchem Grund sollten wir dieser Unterscheidung eine solche Bedeutung beimessen? Möglicherweise steht dahinter die Intuition, die Unterlassung oder Unterbrechung 'künstlicher' oder "außergewöhnlicher technischer" Maßnahmen sei als bloß passives 'Geschehenlassen' eines 'natürlichen' Verlaufs der Dinge anzusehen, die Unterlassung oder Unterbrechung 'natürlicher', 'gewöhnlicher', oder weniger technischer Maßnahmen hingegen eher schon als ein aktiver Eingriff in diesen 'natürlichen' Verlauf.3 Die Unterlassung 'außergewöhnlicher' oder 'künstlicher' Maßnahmen sei daher unter bestimmten Bedingungen legitim, die Unterlassung 'natürlicher' oder 'üblicher' Maßnahmen hingegen nicht. Tatsächlich hat diese Auffassung in der medizinethischen Diskussion Tradition; trotzdem dürfte sie kaum zu begründen sein. Auch die orale Ernährung einer Person durch eine andere Person ist ja kein bloßer Naturprozeß, sondern ein sozialer Akt - ebenso wie die Einstellung dieser Art der Ernährung. Wer hier die Begriffe 'natürlich / künstlich' bzw. 'ungewöhnlich / gewöhnlich' gebraucht, redet entweder von bloßen statistischen Durchschnittswerten, denen als solchen keine moralische Bedeutung beigelegt werden darf (das wäre ein naturalistischer Fehlschluß), oder bringt bereits moralische Wertungen ins Spiel, die selbst erst begründet werden müßten (sonst ergäbe sich ein Zirkelschluß). Definitionen dürfen ethische Bewertungen nicht vorwegnehmen (wie es leider auch bei vielen Vorschlägen für Todeskriterien und zur Abgrenzung von aktiver und passiver Sterbehilfe häufig der Fall ist; vgl. [3]). Die Frage, welche Maßnahmen wann unterlassen werden dürfen und welche wann zu gewährleisten sind, kann nur in einem offenen Diskurs mittels moralisch gehaltvoller Argumente entschieden werden (vgl.[15]); die durch den Richtlinienentwurf eingebrachten Gesichtspunkte wären in einem solchen Diskurs nicht durchgängig hilfreich, teilweise jedenfalls klärungs- konkretisierungs- und ergänzungsbedürftig.
Sterbebegleitung und Palliativmedizin Bezüglich der ärztlichen Sterbebegleitung benennt Teil I die Rechte Sterbender und die korrespondierenden ärztlichen Pflichten in folgenden Worten: "Ärzte sind verpflichtet, Sterbenden bis zu ihrem Tode zu helfen. Die Hilfe besteht in Behandlung, Beistand und Pflege. In der Sterbephase treten pflegerische und schmerzlindernde Maßnahmen an die Stelle von Lebensverlängerung und Lebenserhaltung. Das Ziel hierbei ist, dem Sterbenden so zu helfen, daß er bis zu seinem Tode in Würde zu leben vermag. Er hat Anspruch auf menschenwürdige Unterbringung, bestmögliche Pflege und intensive menschliche Zuwendung." Diese Aufzählung von Rechten und Pflichten stößt sicher auf allgemeine Zustimmung. Leider werden die Verpflichtungen, die sich aus ihnen für die medizinische Praxis ergeben, nicht konkreter benannt. Strukturelle Probleme, die der Realisierung dieser Leitvorstellungen faktisch im Wege stehen, werden nicht explizit thematisiert, auch keine Ansätze zu ihrer Überwindung aufgezeigt. Daher steht zu befürchten, daß von dem Neuentwurf kaum Impulse für eine Verbesserung der Betreuungssituation Sterbender ausgehen werden. Diese wären jedoch dringend nötig. Etwa 50% der Sterbefälle ereignen sich im Krankenhaus; Personalschlüssel und Stationsabläufe sind jedoch nicht hinreichend auf die Bedürfnisse Schwerkranker oder Sterbender eingestellt. Zeit- und Personalmangel, fehlende Räumlichkeiten (etwa der Mangel an Sterbezimmern), Defizite in Aus- und Weiterbildung des ärztlichen und pflegerischen Personals und mangelnde Kommunikation und Kooperation zwischen ihnen sind seit Jahrzehnten Anlaß für Kritik. Auch die deutsche Palliativmedizin gilt seit langem als rückständig. Daher wäre es wünschenswert, wenn das Recht auf optimale, dem jeweiligen Forschungsstand entsprechende Schmerztherapie ausdrücklich als 'Anspruch der Sterbenden' in Teil I der Richtlinie aufgenommen würde. Umgekehrt sollten Medizinerinnen und Mediziner zur Fortbildung in diesem Bereich verpflichtet werden und entsprechende Weiterbildungsmöglichkeiten geschaffen werden. Der 'Anspruch auf intensive menschliche Zuwendung' wird häufig ebenfalls nicht hinreichend erfüllt. Einer von W. George 1989 durchgeführten Umfrage in 70 deutschen Kliniken zufolge waren aufgrund des Personalmangels nur 28% der Krankenhausbeschäftigten der Ansicht, "sich die notwendige Zeit für die Betreuung Sterbender nehmen zu können." Moniert wurden auch die für eine angemessene Betreuung Sterbender nicht geeigneten "räumlichen Voraussetzungen" und die mangelnde Ausbildung. So kamen letztlich 72 % der Krankenhausbeschäftigten zu dem Ergebnis, "daß ein würdevolles Sterben im Krankenhaus nicht möglich" sei [10]. Ob eine entsprechende Befragung heute wesentlich andere Befunde zutage brächte, muß bezweifelt werden. Richtlinien zur Sterbebegleitung sollten sich daher konkreter mit den strukturellen Rahmenbedingungen des Sterbens im Krankenhaus auseinandersetzen und konkretere Anregungen für Verbesserungen geben. Zum anderen sollte erwähnt werden, daß Ärztinnen und Ärzte die berechtigten Ansprüche der Patientinnen und Patienten nur in enger Kooperation mit anderen, insbesondere dem Pflegepersonal, erfüllen können. Die Linderung von Beschwerden sowie die sensible Aufgabe der psychosozialen Begleitung können nur gelingen, wenn ärztliches und pflegerisches Personal in ständigem Informationsaustausch stehen, konkrete Absprachen treffen und beizeiten und geplant andere professionelle oder ehrenamtliche Helferinnen und Helfer oder die Angehörigen einbeziehen, um sich nicht selbst zu überfordern und gleichwohl eine kontinuierliche und intensive Betreuung der Betroffenen zu gewährleisten. Darüber hinaus könnte die Richtlinie explizit zur Kooperation mit Diensten der Hospizhilfe auffordern, um gemeinsam nach institutionellen Möglichkeiten für eine menschenwürdige Sterbebegleitung zu suchen. Auch könnte sie auf die Notwendigkeit hinweisen, bislang nicht flächendeckend vorhandene alternative Möglichkeiten der Versorgung und Betreuung Schwerkranker und Sterbender auszubauen - etwa Palliativstationen und Schmerzambulanzen in Krankenhäusern, stationäre und ambulante Hospizdienste mit professionellen und ehrenamtlichen Helferinnen und Helfern sowie Koordinationsbüros, die individuell angepaßte Hilfsangebote vermitteln.
Anmerkungen 1 Bei der Formulierung konkreter Regelungsvorschläge wären die Erfahrungen mit dem 1991 in den USA in Kraft getretenen Patient Self-Determination Act zu berücksichtigen.
2 Auch in dieser Frage besteht normativer Dissens; vgl. [21]
3 Dies ist freilich nur eine Hypothese, da die Unterscheidung zwischen aktiver und passiver Sterbehilfe im Richtlinienentwurf nicht expliziert wird, wie Wuermeling kritisiert; vgl. [24]
Literatur 1. Beleites E (1997) Entwurf der Richtlinie der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung und den Grenzen zumutbarer Behandlung (Stand: 25. 4. 1997). Deutsches Ärzteblatt 94: A-1342 f.
2. BGH 1 StR 357/94. Neue Zeitschrift für Strafrecht (1995): 80-83
3. Birnbacher D (1995) Tun und Unterlassen. Philipp Reclam jun., Stuttgart
4. Böhler D (1992) Diskursethik und Menschenwürdegrundsatz zwischen Idealisierung und Erfolgsverantwortung. In: Apel KO, Kettner M (Hrsg) Zur Anwendung der Diskursethik in Politik, Recht und Wissenschaft. Suhrkamp, Frankfurt a. M., S 201-231
5. Bok S (1978) Lying. Moral Choice in Public and Private Life. Pantheon Books, New York
6. Bundesärztekammer (1993) Richtlinien der Bundesärztekammer für die ärztliche Sterbebegleitung. Deutsches Ärzteblatt 90: B-1791 f.
7. DBfK (1996) Erklärung des Deutschen Berufsverbandes für Pflegeberufe e. V. zur Würde von Menschen im Wachkoma und von Menschen mit vergleichbaren Hirnschädigungen. Eschborn.
8. Eser A (1976) Neues Recht des Sterbens. In: Eser A (Hrsg) Suizid und Euthanasie als human- und sozialwissenschaftliches Problem. Enke, Stuttgart
9. Feinberg J (1971) Legal Paternalism. Canadian Journal of Philosophy 1: 105-124
10. George W, Beckmann D, Vaitl D (1989) Aktuelle empirische Daten zu den Sterbebedingungen im Krankenhaus. Psychother Psychosom Med Psychol 39: 306-309
11. Görlitzer KP (1997) Tödliche Entscheidungen. TAZ 5313: 11
12. Habermas J (1991) Zum pragmatischen, ethischen und moralischen Gebrauch der praktischen Vernunft. In: Habermas J (Hrsg) Erläuterungen zur Diskursethik. Suhrkamp, Frankfurt a. M., S 100-118
13. Jonas Hans (1985) Technik, Medizin und Ethik: Zur Praxis des Prinzips Verantwortung. Insel, Frankfurt a. M.
14. Kappauf H (1996) Suizidalität bei Krebspatienten. In: Anschütz F, Wedler HL (Hrsg) Suizidprävention und Sterbehilfe. Ullstein Mosby, Berlin Wiesbaden, S 37-44
15. Kuhlmann W (1996) Diskursethik und die neuere Medizin. Anwendungsprobleme der Ethik bei wissenschaftlichen Innovationen. In: Beckmann Jan P. (1996) (Hrsg) Fragen und Probleme einer Medizinischen Ethik. de Gruyter, Berlin New York S 94-117
16. Laufs A (1993) Arztrecht. Beck, München
17. Loewy E (1995) Ethische Fragen in der Medizin. Springer, Wien New York
18. Opderbecke HW, Weißauer W (1996) Grenzen der ärztlichen Behandlungspflicht bei irreversibler Bewußtlosigkeit. Anästhesiologie & Intensivmedizin 37: 42-49
19. Rawls J (1971) A Theory of Justice. Cambridge (Mass.), Harvard Univ. Press
20. Schöne-Seifert B (1989) Verzicht auf Lebenserhalt: offene Fragen. Ethik Med 1: 143-161
21. Schöne-Seifert B (1996) Medizinethik. In: Nida-Rümelin J (Hrsg): Angewandte Ethik. Die Bereichsethiken und ihre theoretische Fundierung. Kröner, Stuttgart, S 550-648
22. Spirig R (1996) "Daß ich hierher kommen mußte, haben andere bestimmt". Der Eintritt auf die Sterbeabteilung. In: Kesselring A (Hrsg) Die Lebenswelt der Patienten: Pflegewissenschaftliche Studien. Huber, Bern Göttingen Toronto Seattle, S 123-154
23. Stiefel F, Volkenandt M, Breitbart W (1989) Suizid und Krebserkrankung. Schweiz Med Wochenschr 119: 891- 895
24. Wuermeling HB (1997) Der Richtlinienentwurf der Bundesärztekammer zu ärztlicher Sterbebegleitung und den Grenzen zumutbarer Behandlung. Ethik Med 9: 91-99
25. Zimmermann M, Zimmermann R, Loewenich V (1997) Die Behandlungspraxis bei schwerstgeschädigten Neugeborenen und Frühgeborenen an deutschen Kliniken: Konzeption, Ergebnisse und ethische Implikationen einer empirischen Untersuchung. Ethik Med 9: 56-77